Тюремное здравоохранение в Канаде

По материалам официального сайта Исправительной Службы Канады советник председателя Комитета за гражданские права по вопросам соблюдения прав человека в местах принудительной изоляции от общества А.В.Маяков анализирует опыт Исправительной службы Канады (далее - CSC), действующей в рамках отдельной службы по аналогии с ФСИН России (приводится в сокращении).

По словам тех, кто посещал канадские тюрьмы, примерно так будут выглядеть и наши пенитенциарные учреждения, но лет через 30, но при условии, что ни общество, ни государство ни на день не будут о них забывать. Один из главных секретов успеха канадских тюремщиков состоит в том, что там не боятся признавать ошибки, недостатки, проблемы, а значит умеют их исправлять и избегать. Данные обзор подготовлен по материалам сайта Исправительной службы Канады (CSC).

Появление антиретровирусной терапии

Появление различных схем современной комбинированной антиретровирусной терапии в качестве общепринятого лечения в еще большей мере подчеркнуло ограниченные возможности лечения, доступные заключенным. Лечение определенными комбинациями лекарств, предполагающее прием таблеток с определенным интервалом (либо при приеме пищи, либо в промежутках между приемами пищи), зачастую невыполнимо в условиях заключения, поскольку не соответствует укладу жизни заключенного. Заключенные могут пропускать прием лекарств, когда их выводят на прогулку, когда их переводят в другое место лишения свободы или временно освобождают из-под стражи. Схемы лечения и варианты приема лекарств в непредвиденных обстоятельствах, уже давно существующие для заключенных с туберкулезом или сахарным диабетом, не всегда применимы в отношении ВИЧ/СПИДа. Так как необходимо строго соблюдать режим лечения, чтобы избежать развития устойчивости вируса, условия заключения потенциально могут негативно влиять на эффективность проводимой терапии, что является причиной для серьезного беспокойства.

Расследование случаев смерти заключенных

Многие недостатки тюремных систем были выявлены в 1997 г. при расследовании по делу Билли Белла (Billy Bell), заключенного, умершего от последствий СПИДа в региональной больнице исправительного учреждения в Кингстоне (Kingston). Изучив обстоятельства смерти Билли Белла, специалист отдела по лечению ВИЧ-инфекции общей больницы в Кингстоне доктор Салли Форд (Sally Ford) засвидетельствовала, что тюрьма не обеспечивала этому заключенному качественной медицинской помощи, какую получают ее пациенты вне тюремных стен. В тюремной аптеке периодически заканчивались запасы препарата AZT и были случаи, когда Билли в течение нескольких дней не получал необходимых доз. У него также были трудности в получении достаточных доз обезболивающих препаратов. Он не встречал сочувствия со стороны медицинского персонала. Кроме того, диагнозы заболеваний, связанных со СПИДом, были поставлены слишком поздно. Именно тюремный священник, а не медицинский персонал тюрьмы, первым высказал предположение, что хронические головные боли и приступы мигрени этого больного могут быть симптомами смертельного менингита.
Кроме того, после перевода Билли Белла перед освобождением в пересыльный пункт в Торонто, что произошло за шесть месяцев до его смерти, никаких мер по дальнейшему лечению и обеспечению медицинского ухода не было принято. Заслушав данные расследования, коронерское жюри высказало ряд рекомендаций и в числе прочего рекомендовало, чтобы Исправительная служба Канады (CSC) пересмотрела и изменила свой подход к оказанию паллиативного ухода тяжелобольным, чтобы всем заключенным в полном объеме обеспечивалось лечение обезболивающими препаратами, и чтобы перед освобождением таких заключенных намечался план их дальнейшего лечения.
Тем не менее, многие из вопросов, поднятых при расследовании 1997 г., с той же остротой возникли во время другого расследования, проведенного в Кингстоне в начале 2001 г. согласно Закону о деятельности коронеров. Майкл Джозеф ЛеБланк (Michael Joseph LeBlanc), по-видимому, заразился ВИЧ и гепатитом С, отбывая наказание в Федеральной тюрьме. В ноябре 1999 г. он умер мучительной смертью в той же региональной тюремной больнице Кингстона, находясь в крайней степени физического, душевного и эмоционального истощения.

Рекомендации

Необходимы решительные меры в тюрьмах для того, чтобы заключенным были обеспечены необходимые уход, поддержка и лечение в том же объеме, как и для всех граждан, находящихся на свободе. Эти меры включают (не ограничиваясь указанными пунктами) следующее:
- необходимо, чтобы заключенные, страдающие болями, имели такой же доступ к наркотическим обезболивающим препаратам, какой получают для облегчения болей люди, находящиеся на свободе;
- необходимо обеспечить для заключенных равную с остальными гражданами доступность находящихся в процессе испытаний препаратов и дополнительных методов терапии;
- необходимо, чтобы заключенные имели доступ к информации о методах лечения и такое же право отказываться от лечения, как и остальные граждане;
- необходимо усилить меры по охране здоровья всех заключенных, и в особенности лиц с ВИЧ/СПИДом, чтобы замедлить прогрессирование их заболевания;
- необходимо, чтобы жалобы заключенных на отсутствие или недостатки ухода, поддержки и лечения находили адекватный и оперативный отклик;
- необходимо, чтобы работа медицинской службы в каждой тюрьме оценивалась с привлечением внешних экспертов, и в результате этого все медицинские ресурсы и средства, необходимые для ухода, поддержки и лечения заключенных с ВИЧ/СПИДом, имелись в наличии, были всегда доступны и эффективно использовались. В перспективе медицинская служба исправительных учреждений должна пройти развитие от системы реагирования на последствия до подлинно превентивной системы, уделяющей основное внимание своевременному выявлению заболеваний, стимулированию здорового образа жизни и профилактике.
Исправительная служба Канады обращает особое внимание на то, что предоставление основных знаний по ВИЧ/СПИДу, гепатиту и другим инфекционным заболеваниям должно стать неотъемлемой частью профессионального обучения всего персонала исправительных учреждений, включая сотрудников, осуществляющих надзор за заключенными. Особое внимание при обучении персонала тюрем следует уделять тому, как надо обращаться с заключенными с ВИЧ/СПИДом, исходя из принципов уважения к их правам и достоинству личности, помня, что при абсолютном большинстве обычных контактов между заключенными риск передачи ВИЧ/СПИДа практически отсутствует, а также соблюдая медицинскую тайну. При этом такое обучение проходит более эффективно, если в нем принимают участие группы сообществ и лица с ВИЧ.
ВОЗ заявляет, что тюремные администрации несут ответственность за то, чтобы претворить в жизнь такую политику и практику, которые создадут в местах лишения свободы более безопасную обстановку и позволят снизить риск передачи ВИЧ как среди заключенных, так и среди персонала тюрем. Это полностью соответствует миссии Исправительной службы Канады, согласно которой обеспечение «безопасного, надежного и здорового образа жизни, способствующего укреплению здоровья и благополучия» является «стратегической целью».
Исправительная служба Канады отмечает, недрение мер профилактики в местах лишения свободы и оказание заключенным медицинской помощи на том же уровне, что и на свободе, соответствуют интересам всего общества. Любые мероприятия, направленные на предупреждение дальнейшего распространения ВИЧ и других инфекций, пойдут на пользу и заключенным, и тюремному персоналу, и всем остальным людям. Такие меры будут защищать здоровье заключенных, которые не должны подвергаться риску смертельных заболеваний только из-за того, что находятся в тюрьме. Такие меры будут защищать и здоровье тюремного персонала: снижение распространения инфекций в местах лишения свободы означает снижение риска возможных контактов с источниками этих инфекций. Такие меры будут защищать здоровье всех людей. Большинство заключенных находятся в тюрьме недолгое время, после чего возвращаются в свои сообщества. Для того чтобы защитить здоровье населения в целом, в местах лишения свободы должны быть доступны такие же меры профилактики, как и на свободе.
( по материалам Canadian Public Health Association. Report from the Round Table Meeting on Communicable Diseases Within and Outside the Correctional Community. Ottawa: CPHA, 2000. [Канадская Ассоциация общественного здравоохранения. Отчет с заседания круглого стола по инфекционным заболеваниям в пределах и за пределами сообщества исправительных учреждений]).

Инициатива CSC в области психологического (умственного) здоровья.
Изучение соблюдения прав социальных и иных групп в местах принудительной изоляции от общества

По информации полученной от CSC с 1997 года произошло 71-процентное увеличение преступлений совершенных мужчинами, и 61-процентное увеличение преступлений, совершенных женщинами. Даная тревожная тенденция была отмечена на фоне психических отклонений у указанных лиц.
Чтобы помочь этим преступникам в создании безопасного возвращения в сообщество, тюремное ведомство - Исправительное Служба Канады (CSC) приняло программу под названием «Инициатива умственного здоровья сообщества (заключенных)», далее CMHI. CMHI - часть полной Стратегии Умственного здоровья CSC, которая нацелена на восстановление умственного здоровья для снижения фактора рецидивности преступлений, среди тех, кто нарушает закон. CMHI предлагает ряд мер, укрепляющих умственное (психологическое) здоровье нарушителей порядка. Делается это как в местах заключения, так и после освобождения преступника.
Основные задачи CMHI:
- идентификация отдельных потребностей преступников с расстройствами психики и развитие плана их психологической разгрузки;
- поддержка преступников с расстройствами психики при наблюдении сообщества CMHI;
- организация обучения правонарушителей с проблемами умственного здоровья;
- контакты с местными агентствами, чтобы оказать индивидуализированную поддержку для преступников с расстройствами психики в пределах их общин.
Специалисты по психологическому (умственному) здоровью сообщества (заключенных), работают непосредственно с заключенными, имеющими расстройство психики в локальных зонах для оздоровления психологического климата общества. Эти специалисты участвуют и в мультидисциплинарных командах, обеспечивают обучение сотрудников, работающих с данной категорией осужденных.
Специалисты по планированию клинической реабилитации помогают в профилактической работе при освобождении лиц с расстройствами психики, определяя их психологические и интеллектуальные потребности, составляют план участия освобождаемых оздоровлении психологического климата общества. В каждой области Канады существуют координаторы выполнения этого проекта.

Из отчета посещения инспектором по надзору CSC в Канаде
старшим инспектором тюрем для Англии и Уэльса
тюрьмы «Grand valley Institution for women»

О тюремных обитателях должна заботиться, также служба здравоохранения, которая оценивает и удовлетворяет их потребности. Стандарт обеспеченного здравоохранения, в идеале, должен быть эквивалентен тому, которое заключенные и (или) освобожденные могут ожидать, находясь вне тюремных стен.
Однако в данном учреждении 73 % женщин оценили качество здравоохранения как плохое. Заключалось это, в частности, в следующем:
- Нехватки штата отражались на своевременности и полноте поставок медицинских препаратов. Система поставок лекарств была недостаточно отлажена, имели место случаи использования предписанных лекарств не по назначению. Эта проблема решалась за счет того, что у многих женщин могли иметься в пользовании собственные лекарства, а у специалистов CSC были налажены контакты с территориальным органов здравоохранения.
- Не происходил обмен информацией между отделом психологии и психиатром.

Отдел здравоохранения располагался в главном здании учреждения (колонии). В учреждении CSC имелись комната санобработки, склад аптеки, зубной кабинет, врачебный кабинет с двумя комнатами, куда пациентов можно было допустить для наблюдения. Имелся большой холодильник для того, чтобы сохранить метадон для лечения наркозависимых заключенных. Меньший холодильник в комнате обработки использовался, чтобы сохранить вакцины и другие лекарства. Имелась и книга, чтобы ежедневно делать запись минимальных и максимальных температур тела обращающихся на прием к врачу заключенных, но отчеты были не всегда полны. Отдел психологии занимает два больших помещения для работы со спецконтингентом. Сотрудники CSC были заинтересованы в объективности во время посещения учреждения. При инспекции было отмечено, что в учреждениях нет никакого дефибриллятора (прибор для запуска сердца).

Укомплектование персоналом

Главный врач учреждения должен являться дипломированным специалистом (RN). Было три других RN - специалиста на постоянных должностях, прикомандированных от другого федерального учреждения, а 4-й дипломированный врач был принят на работу по шестимесячному контракту. Еще один дипломированный врач работал на имеющихся вакансиях. Две медсестры, один дипломированный врач были в отпуске по болезни. Все медсестры были обязаны иметь лицензию, чтобы вести свою работу. Аттестация на получение лицензии для работы врачом CSC проходит ежегодно.
Три медсестры, исключая руководителя должны были быть при исполнении служебных обязанностей каждый рабочий день, однако это редко достигалось. В один из дней проверки CSC только руководитель и новый сотрудник персонала были при исполнении служебных обязанностей в течение всего дня. Два сотрудника здравоохранения работают в выходные и праздничные дни. Административный сотрудник санчасти учреждения CSC работал полный рабочий день, однако его обязанности распределялись между отделением терапии общей практики и отделом психологии. Психиатр, уролог, физиотерапевт, стоматолог ведут прием в исправительной колонии 1 раз в неделю.
Клинические карты спецконтингента хранились в запертых картотечных блоках во врачебном кабинете. Система регистрации была неясна: файлы женщин, заведенных медсестрами на предыдущей неделе, были помещены в один кабинет для рассмотрения главным врачом. Медицинские карты текущих заключенных находились отдельно от текущего отчета и файлы наркозависимых женщин находились в отдельном ящике. Файлы, которые были осмотрены, были в плохом состоянии: страницы не были пронумерованы, а записи сделанные специалистами не были последовательны. Психологи держали отдельные досье на каждого из пациентов. Медицинские карты стоматолога велись отдельно и хранились в стоматологическом кабинете.

Первичный осмотр прибывших в учреждение CSC

Как уже говорилось, в обзоре CSC, 73 % женщин оценили качество здравоохранения в учреждениях CSC, как неудовлетворительное. Не было должной оценки потребностей здоровья, в связи с чем руководство медчасти не знало обеспечивают оказываемые ли услуги потребностям пациентов, имелись ли у штата мед работников соответствующие навыки.
Вновь прибывшие заключенные осматриваются медсестрой в течении нескольких часов. В данном обзоре 83 % женщин (по сравнению с 72 % с инспекциями тюрем в Англии), сообщили, что у них был доступ к кому-то от здравоохранения в течение 24 часов после прибытия. Если женщина принимает постоянно медикаменты, сотрудники медчасти незамедлительно связывались с доктором и заказывали необходимые медикаментозные препараты и пациент из числа спецконтингента получает необходимые лекарства по назначению в течении недели. Женщины осматривались психологом, который составлял отдельные документы, касающиеся психического состояния женщины во время поступления в учреждение для дальнейшего отбывания наказания. Руководство учреждения детализировало услуги, предлагаемые отделом здравоохранения, и вручало заключенным буклет отдела здравоохранения, который содержал советы женщинам по проблемам их здоровья и использовании медицинских услуг. У каждого вновь прибывшего был двухэтапный тест Mantoux, чтобы их проверить на активный туберкулез. Если пациент давал на это согласие, штат здравоохранения связывался с ее предыдущим доктором для ее истории болезни.
Любой желающий видеть врача обычно должен был представить письменный запрос (заявление). Заключенные женщины рассказывают, что вызова на прием к врачу ожидать приходится долго. При минимальной выборочной проверки заявлений, которые находились в истории болезни каждой женщины (не было никакого центрального регистра заявлений, и проверять систематизацию оказалось трудно) было установлено, что из 14 заявлений 4 пациента ждали вызова к врачам на прием было 16 дней, наименьший срок ожидания составлял менее 1 дня, когда пациентки была приняты врачом в день подачи запроса. Медсестры учреждения самостоятельно сортировали заявления и принимали решение о лечении, основываясь на информации, предоставленной пациентом, вместо того, чтобы лично осмотреть пациента. Женщины могли также связаться с отделом здравоохранения через почту контроля за персоналом (MCCP). В этом случае их запрос передавался сотрудникам отдела здравоохранения, который звонил по телефону и вызывал пациента из отряда.
Медсестры проводили самостоятельное лечение и основывались на базовых тестах и клиническом анализе крови пациенток. Они также были вправе рассматривать жалобы, используя ранее согласованные постоянные поручения старшего медицинского персонала.
У большинства женщин были в пользовании свои лекарства. Предписанные лекарства в большой степени использовались. Фармацевт поставлял лекарства в медсанчасть в прозрачных упаковках и обеспечил терпеливое изучение пациентом информационного аналитического листка (PIL) для каждого недавно предписанного лечения. Все психотропные лекарства были разложены в пакетах на 7-ми дневный курс, прозрачных упаковках, в то время как большинство других лекарств было отпущено в 28-дневных пакетах. Женщины должны были возвратить используемые прозрачные упаковки прежде, чем получить новые. У женщин были блокируемые ящики в их комнатах, чтобы сохранить лекарства, но они редко использовались их для этой цели. Запас, обычно предписываемых лекарств, был сохранен в магазине (складе) аптеки в прозрачных упаковках. Была двойным образом маркирующая система для того, чтобы переупорядочить запас и определенные для пациента лекарства.

Как видно из обзора деятельности в области здравоохранения CSC (Исправительная Служба Канады) предпринимает усилие к положительному настрою осужденных на лечение и социализацию после возвращения в общество. Предпринимаются усилия для постоянного контроля психологического состояния заключенного.
Учитывая опыт CSC Канады в социализации спецконтингента, полагаем необходимым отметить, что данный опыт может быть использован в медицинской работе учреждений ФСИН России.
Мы будем следить за опытом Исправительной службы Канады в различных областях и информировать Вас об этом в ближайших номерах наших изданий.




ПОСЛЕСЛОВИЕ РЕДАКЦИИ:

В судебном определении, вынесенном 23 апреля 1999 г., Верховный суд Канады (Supreme Court of Canada) заявил, что для очень многих молодых канадцев из коренного населения тюрьма в наши дни практически заменила школу. Суд отметил, что хотя в составе населения страны коренные народности составляют менее 3%, среди заключенных федеральных тюрем их доля достигает 15%. - В так называемом «регионе прерий» (Prairie Region - по системе территориального деления страны Исправительной службой Канады - CSC) представители коренного населения составляют около 64% всех заключенных. Юноша или мужчина индейского происхождения имеет в 25 раз больше шансов оказаться за решеткой провинциальной тюрьмы, чем лица мужского пола, представляющие некоренное население. Девушка или женщина индейского происхождения имеет в 131 раз больше шансов оказаться за решеткой провинциальной тюрьмы, чем лица женского пола, представляющие некоренное население.
- Если в составе населения Манитобы и Саскачевана доля коренных народностей составляет лишь 6-7%, то среди заключенных, поступающих в местные тюрьмы этих провинций, их доля составляет 72% в Манитобе и 55% в Саскачеване.
В то же время, исходя из имеющихся данных, можно с достаточной уверенностью сказать, что местные общины коренного населения обладают повышенным риском ВИЧ-инфицирования. Представители коренных народностей в среднем подвергаются заражению в более молодом возрасте, чем граждане из числа некоренных народов. Они чаще обнаруживаются в группах повышенного риска ВИЧ-инфицирования (особенно велика их доля среди потребителей инъекционных наркотиков), и, наконец, высокая интенсивность миграций этих групп населения между внутренними городскими и сельскими территориями увеличивает риск ВИЧ-инфицирования населения даже самых отдаленных районов проживания коренного населения.

Что необходимо сделать?

Заключенные, представляющие коренное население, нуждаются в тех же мерах профилактики (см. информационные материалы 4-7) и в том же уровне ухода, лечения и поддержки (информационный материал 8), что и все остальные лица, попадающие в места лишения свободы.
Кроме того, существует потребность в развитии специальных, предназначенных для этой категории заключенных, программ, которые составлялись бы при участии представителей коренного населения и учитывали их специфические потребности и культурные особенности, создавали бы условия для улучшения их здоровья. Такие программы должны проводиться с учетом специфических потребностей и культурных ценностей коренного населения, чтобы с максимальной эффективностью использовать все возможности для укрепления здоровья этих людей. В своем отчетном докладе 1994 г. Экспертная комиссия по проблеме СПИДа в местах заключения (ECAP) выдвинула следующие инициативы:
- Разработка информационных и профилактических программ, которые будут в наибольшей степени отвечать интересам заключенных из числа коренного населения.
- Активное привлечение к участию в этих программах местного сообщества и лиц из числа равных.
- Активные усилия в интересах и с участием заключенных из числа коренного населения, их сообществ, старейшин, а также при помощи CSC и других компетентных организаций, направленные на улучшение общего состояния здоровья этой категории заключенных.
- Активные усилия по снижению уровня распространенности среди заключенных из числа коренного населения инфекционных заболеваний, особенно ВИЧ-инфекции, по уменьшению числа лиц, принимающих наркотики, и страдающих от последствий, а также по снижению риска тюремного заключения.
ECAP дала ряд рекомендаций:
- CSC должна обеспечить заключенным из числа коренного населения доступ к народным целителям, традиционным обрядам врачевания и лекарствам.
- Необходимо разработать целевые программы по просвещению и профилактике, отвечающие специфическим потребностям заключенных из числа коренного населения.
- Необходимо поощрять и стимулировать местные общины, старейшин и народных врачевателей к внедрению таких программ в жизнь.
- CSC в сотрудничестве с организацией «Здоровье Канады» (Health Canada) и другими заинтересованными организациями должны выделять финансовые средства, необходимые для организации соответствующего обучения представителей коренного населения, старейшин и народных врачевателей.
- Необходимо поощрять заключенных из числа коренного населения и оказывать им помощь в развитии программ по обучению равных равными, а также консультированию и поддержке.
- CSC в сотрудничестве с организацией «Здоровье Канады» и другими заинтересованными организациями должна обеспечивать финансирование таких программ.

В последние годы Комитет действий по проблеме коренного населения и ВИЧ/СПИДа в исправительных учреждениях разработал специальную стратегию по ВИЧ/СПИДу для заключенных из числа коренного населения в федеральной тюремной системе. В 2000 г. этот комитет согласовал с властями план мероприятий, который, помимо всего прочего, включал разработку и реализацию модели обучения равных равными и консультирования, проведение ознакомительных и образовательных курсов по ВИЧ/СПИДу для старейшин, а также создание специального пакета учебных инструкций для персонала тюрем, работающего с заключенными из числа коренного населения.

Выполнение этого плана действий и рекомендаций ECAP, а также принятие в местах лишения свободы адекватных стратегий и систем мероприятий по профилактике ВИЧ/СПИДа для заключенных из числа коренного населения будут очень важны, но недостаточны.

Многочисленные правительственные запросы и расследования позволили прийти к печальному выводу о том, что существующая система правосудия в значительной мере не учитывает интересы коренного населения. Верховный суд Канады констатировал: «Эти вопиющие данные свидетельствуют о том, что необходимо срочно признать масштабы и тяжесть проблемы, а также необходимость ее устранения». Надо приложить все усилия к тому, чтобы помочь коренным жителям страны строить свою жизнь таким образом, чтобы они не пополняли бы ряды заключенных.


# # #

«Российский тюремный журнал» издаётся за счёт средств народа Канады
через Канадское Агенство Международного Развития.