Проблемы сочетания туберкулеза и ВИЧ-инфекции у лиц, находящихся в местах лишения свободы

ВИЧ - инфекция - самый важный фактор риска развития туберкулеза.
ВИЧ ослабляет иммунную систему организма, что приводит к реактивации латентной, туберкулезной инфекции, и быстрому прогрессированию в заболевание у лиц, недавно инфицированных туберкулезом ( по оценкам ВОЗ на планете к 2002 году число граждан, живущих с ВИЧ -инфекцией, составило более 40 миллионов. Имеющиеся данные позволяют предположить, что примерно у трети из них на фоне иммунодефицита, вызываемого ВИЧ, разовьется туберкулез, что в свою очередь усугубит ситуацию по туберкулезу в мире в целом.)

В России заболеваемость ВИЧ- инфекцией начала расти быстрыми темпами с 1996 года, но за этот период, до сегодняшнего дня, ее показатель увеличился более чем в 200 раз. По данным ВОЗ Россия в настоящее время относится к числу стран Европы, в которых проблема туберкулеза и ВИЧ - инфекции стоит наиболее остро. Прогноз распространения этого заболевания крайне неблагоприятен. Высокая распространенность микобактерий туберкулеза, с множественной лекарственной устойчивостью, наиболее часто регистрируется среди заключенных, больных наркоманией, лиц ведущих асоциальный образ жизни. В России ВИЧ-инфекцией заражаются граждане, преимущественно, из этой категории, поэтому сочетание этих инфекций, по-видимому, приведет к еще большему распространению туберкулеза.

С целью ограничения дальнейшего взаимопроникновения этих, инфекций необходимо уделять особое внимание с группами высокого риска заболевания ВИЧ - инфекции и туберкулезом.

Наиболее подвержены заболеванию этими инфекциями:

1. Лица, находящиеся в местах заключения, подвергаются высокому риску заражения туберкулезом. Это связано с тем, что в заключении оказываются чаще граждане из социально неблагополучной среды, инфицированные микобактериями туберкулеза, или перенесшие туберкулез, при этом часто не завершившие полный курс лечения. В результате у данного них, когда они попадают в неблагоприятные условия, туберкулез начинает прогрессировать. Эти больные оказываются источником инфекции для сокамерников. Поэтому риск заболевания туберкулезом более высок среди заключенных, чем среди остального населения. Этот риск растет с увеличением срока нахождения в местах лишения свободы. При этом особому риску подвергаются лица, имеющие иммунодефицит, обусловленный ВИЧ. После освобождения из мест заключения эти граждане становятся источником заражения широких слоев населения.

2. Лица, принимающие наркотические препараты внутривенно. Сексуальные партнеры этой группы лиц также подвергаются высокому риску заражения ВИЧ - инфекцией. При этом надо учесть, что туберкулез, в том числе с множественной лекарственной устойчивостью, чаще выявляется среди наркоманов.

3. Лица, оказывающие сексуальные услуги за плату / проститутки/.

4. Среди работников пенитенциарных учреждений увеличивается заболеваемость туберкулезом, что является следствием постоянно растущего числа больных туберкулезом среди заключенных.

5. Пациенты и медицинские работники подвергаются риску заболевания туберкулезом. Несвоевременное выявление больных туберкулезом легких в стационарах приводит к тому, что их длительное время не изолируют, в результате эти пациенты становятся источником внутрибольничной передачи туберкулезной инфекции, причем внутрибольничное заражение часто происходит резистентными штаммами микобактерий туберкулеза.

В 1983 году был выведен вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), вызывающий этот синдром. Дальнейшее изучение патогенеза и клинических проявлений заболевания, вызываемого ВИЧ, позволяло установить, что СПИД регистрируется только на его поздних стадиях. Само же заболевание, начинающее развиваться с момента заражения ВИЧ, было названо ВИЧ -инфекцией. Изучение клинических проявлений данного заболевания показало, что у 50 - 90 % граждан, в среднем через 3 месяца после заражения ВИЧ появляются симптоматика ВИЧ - инфекции, СПИД же развивается в среднем через 8-10 лет после заражения ВИЧ.

В России начали регистрировать ВИЧ - инфекцию с 1987 года. В целях обеспечения прав и свобод больные ВИЧ - инфекцией в 1995 году принят Федеральный закон - «О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого ВИЧ - инфекцией». Он гарантирует бесплатную медицинскую помощь, конфиденциальность информации о НИХ, социальную поддержку, а так же добровольность обследования на ВИЧ всем гражданам страны, за исключением доноров и отдельных категорий медицинских работников. С учетом принятого Закона МЗ России был издан приказ (№295 от 30.10.1995 года, Приложение 3, «Перечень показаний для обследования на ВИЧ в целях улучшения диагностики ВИЯ - инфекции»), обязывающий медицинских работников рекомендовать всем больным, из группы риска заболевания ВИЧ -инфекцией (в том числе и туберкулезом), лицам, находящимся в местах заключения и т.д. проходить добровольное обследование на ВИЧ - инфекцию. Для минимизации неблагоприятных последствий влияния ВИЧ - инфекции на ситуацию по туберкулезу необходимо раннее и максимальное выявление заразных больных туберкулезом лиц, обращающихся в лечебно - профилактические учреждения с жалобами, характерными для туберкулеза, заключенных, больным ВИЧ - инфекцией и их членов семьи, имеющих контакты с больным туберкулезом.

Российская клиническая классификация ВИЧ-инфекции:

1. Стадия инкубации.
2. Стадия первичных проявлений
Варианты течения:
А - бессимптомное;
В - острая инфекция без вторичных заболеваний.
С - острая инфекция с вторичными заболеваниями.
3. Субклиническая стадия.
4. Стадия вторичных заболеваний.
4 А - потеря массы тела менее 10%, грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых, опоясывающий лишай. Повторные фарингиты, синуситы. Фазы:
- Прогрессирование в отсутствии антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии.
- Ремиссия.
4 Б - потеря массы тела более 10%, диарея или лихорадка более месяца, повторные стойкие вирусные, бактериальные, грибковые поражения внутренних органов, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай., локализованная саркома Капоши. Фазы:
- Прогрессирование в отсутствии антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии.
- Ремиссия.
4 В - кахексия. Генерализованные грибковые, вирусные, бактериальные, микобактериальные поражения. Фазы:
-Прогрессироваяие.
- Ремиссия.
5. Терминальная стадия. Клиническая картина и течение туберкулеза у больных ВИЧ - инфекцией зависит от стадии ВИЧ - инфекции и определяются глубиной иммунодефицита. На ранних стадиях ВИЧ - инфекции (стадии 2, 3, 4А) при отсутствии выраженного иммунодефицита туберкулез протекает без особенностей. Эффективность его лечения в этот период существенно не отличается от такового у инфицированных ВИЧ лиц. Заболевание туберкулезом регистрируется у больных на ранних стадия ВИЧ - инфекции чаще, из-за того, что около 90% из числа заразившихся ВИЧ, составляют лица из группы высокого риска заболевания туберкулезом, среди которых заболеваемость туберкулезом высока и без ВИЧ (больные наркоманией, ведущие асоциальный образ жизни и нередко помещаемые в учреждения УИС).

Изменения в течение туберкулеза у больных ВИЧ - инфекцией начинают появляться в периоды значительного снижения иммунного статуса и находятся в прямой зависимости от степени его угнетения. В случаях выраженного иммунодефицита лиц, уже больных туберкулезом, может происходить. Диссеминация (распространение) процесса, что в свою очередь приводит к генерализации туберкулеза и даже к летальному исходу.

Анализ данных о больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ - инфекцией показал, что примерно у этой категории больных развитие диссеминированного туберкулеза расценивали как проявление поздних стадии ВИЧ инфекции (стадии 4Б, 4В и 5), в связи с чем, им необоснованно назначали соответствующее поздним стадиям ВИЧ - инфекций лечение и диспансерное наблюдение. На стадиях ВИЧ - инфекции 3 и 4А на фоне развивающегося иммунодефицита возникновение туберкулезного процесса чаще связано со снижающимся иммунным статусом, но существенных изменений в течение туберкулеза в этот период не регистрируется, в частности клинико-рентгенологическая картина, эффективность лечения принципиально не отличается от таковой у неинфицированных ВИЧ. У больных ВИЧ - инфекцией со стадией 4 Б на фоне глубокого поражения иммунной системы начинает развиваться синдром приобретенного иммунодефицита. В структуре туберкулеза в этот период исчезают малые формы. Туберкулезный процесс в легких становится более распространенным. Наибольшие изменения проявляются на 4 В и 5 стадиях.

Полости распада на поздних стадиях ВИЧ - инфекции имеют место в 20 --30% случаев, нарастает диссеминация процесса по всем легочным полям, преобладают симптомы выраженной интоксикации (мучительный кашель, не приносящий облегчения, скудная вязкая мокрота, повышение температуры до 39, резкая потливость, слабость).
У многих больных на такой стадии развития ВИЧ - инфекции имеется кандидозный стоматит, герпес рецидивирующий.

Лечение туберкулеза на поздней стадии. ВИЧ - инфекции эффективно только в 23,5% случаев, его результат в этот период зависит от своевременности выявления туберкулеза и назначения адекватной терапии. Анализ причин смерти у лиц, имевших активный туберкулез легких на поздних стадиях ВИЧ - инфекции показывает, что он оказывается ведущей причиной смерти в 86% случаев.

В настоящее время в арсенале врачей имеется 3 группы лекарственных препаратов, способных воздействовать на ферменты вируса иммунодефицита человека и таким образом, нарушать образование новых, вирусных частиц.

1 группа - нуклеозидные ингибиторы фермента обратной транскриптазы ВИЧ (НИОТ) аналоги: абакавир, диданозин, зидовудин и др.

2 группа - ненуклеозидные ингибиторы фермента, обратной транскриптазы ВИЧ (ННИОТ); неравиренц, невиранин.

3 группа - ингибиторы протеазы ВИЧ (ИТ) - ампренавир, индинавир и др.

Показания для назначения этих препаратов являются клинические проявления ВИЧ - инфекции, а также количество СД 4 - лимфоцитов в крови при отсутствии клинических симптомов заболевания, также учитывается уровень РНК ВИЧ («вирусная нагрузка»).

Эффективность лечения оценивается по изменению состояния пациента, количества СД 4 - лимфоцитов и уровня вирусной нагрузки. Применение высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) во время лечения туберкулеза осуществляется в соответствии с рекомендациями ВОЗ.

При назначении лечения необходимо учитывать взаимодействие между ВААРТ и противотуберкулезными, препаратами, также стадию ВИЧ - инфекции и глубину поражения иммунной системы.

Например, сочетание изониазида с диданозином, ставудином может увеличивать риск развития периферической полинейропатии. Наиболее значимые нежелательные лекарственные взаимодействия отмечаются между ингибиторами протеазы ВИЧ и рифампицином или рифабутином.

Лечение больных туберкулезом легких, имеющих нормальный иммунный статус, проводят противотуберкулезными препаратами по традиционным схемам, ВААРТ не подключают. Анализ числа СД 4 -лимфоцитов осуществляют 1 раз в 6 месяцев. При уровне СД4 - лимфоцитов выше 0,35*109/л терапию начинают с лечения туберкулеза и проводят мониторинг за числом СД 4 - лимфоцитов (1 раз в 3 месяца). ВААРТ подключают на основании общих показаний. На уровне СД 4 - лимфоцитов от 0,2 до 0,35*109/л терапию начинают с лечения туберкулеза, а ВААРТ подключают через 2 месяца после начала противотуберкулезной терапии, когда есть положительная клинико-рентгенологическая динамика туберкулезного процесса.

При уровне СД 4 - лимфоцитов менее 0,2*109/л начинают также с лечения туберкулеза, но ВААРТ подключают как можно быстрее после того, как переносимость противотуберкулезной терапии станет удовлетворительной.

Мониторинг СД 4 - лимфоцитов целесообразно осуществлять через месяц после начала терапии и далее 1 раз в 3 месяца.

Критерий оценки эффективности лечения туберкулеза, течение которого не отличается от такового неинфицированных ВИЧ, остается без изменений. На поздней стадии ВИЧ - инфекции, когда имеет место абациллярность мокроты и отсутствие изменений на рентгенограмме, основными критериями эффективности лечения нужно считать стойкое, на протяжении 6 месяцев, отсутствие явлений интоксикации у других клинических проявлений туберкулеза.

Учет больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ - инфекцией проводится по учетной форме, утвержденной приказом МЗ России «Об утверждении учетной формы №236/у - ТВ» карта персонального учета больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ - инфекцией от 13.11.2003 года №547.

Федеральным Законом от 09 марта 2001 №25-ФЗ «О внесении изменений и дополнений в Уголовно-исполнительный кодекс Российской Федерации и другие законодательные акты Российской Федерации» из статьи 101 ч.2 УИК РФ исключена норма, предусматривающая содержание указанной категории осужденных в специализированных лечебно-исправительных учреждениях, в связи с чем они отбывают наказание на общих основаниях, включая совместное использование со здоровыми лицами коммунально-бытовых, оздоровительных и производственных объектов.

Все осужденные данной категории состоят на диспансерном учете и получают полноценное диетическое питание в соответствий с разработанными научно - обоснованными нормами.

В случаях прогрессирования у них ВИЧ-инфекции, по клиническим, эпидемиологическим и социально-психологическим показаниям (например, при развитии вторичных заболеваний, в том числе представляющих, опасность для окружающих), такие осужденные направляются в лечебно-профилактические учреждения для стационарного лечения.

Для реализации прав ВИЧ - инфицированных осужденных на получение медицинской помощи ФСИН России осуществляет ряд совместных программ, направленных на профилактику и борьбу с ВИЧ-инфекцией, таких как:

-Проект Глобус (Глобальное объединение усилий против СПИДа), осуществляемый консорциумом из пяти международных неправительственных организаций;

-Программа «Развитие стратегии лечения населения Российской Федерации, уязвимого к ВИЧ/СПИД» осуществляемая Фондом «Российское здравоохранение» при финансовой поддержке Глобального Фонда;

-Программа «Профилактика, диагностика, лечение туберкулеза и СПИДа» осуществляемая Международным Банком. Реконструкции и Развития;

-Программа «Профилактика ВИЧ-инфекции среди осужденных женщин и подростков» осуществляемая Общероссийской Общественной Организацией «Российский Красный Крест» и Международной Федерацией обществ Красного Креста и Красного Полумесяца при финансовой поддержке Агентства по международному развитию США;

-Проект «Обучение медицинских кадров в системе ФСИН в области антиретровирусной терапий» осуществляемый Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ);

-Проект «Профилактика ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов В и С среди лиц, находящихся в учреждениях ФСИН» осуществляемый Открытым институтом здоровья в рамках реализации Национального Приоритетного Проекта «Здоровье» и т.д.

# # #

Начиная с 2005года в учреждениях ФСИН совместно с территориальными Центрами по профилактике и борьбе с ВИЧ/СПИД должна проводится антиретровирусная терапия ВИЧ-инфицированным осужденным

В соответствии с Федеральным законом Российской Федерации «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)» от 30 марта 1995 г. №38~ФЗ., в учреждениях ФСИН России созданы условия для получения осужденными среднего, среднего специального и высшего образования, а также условия для рационального трудоустройства.

Больные ВИЧ инфекцией при необходимости наравне другими больными имеют возможность быть освидетельствованными в территориальных бюро медико-социальной экспертизы с целью установления стойкой утраты трудоспособности.

Психологической службой учреждений ФСИН должна быть организована работа с больными ВИЧ-инфекцией и их родственниками.